代理医疗损害责任纠纷案一审民事判决书

律师观点分析

原告：张A，女，汉族，农民，住宁夏回族自治区青铜峡市。

原告：沙某1，男，汉族，农民，住宁夏回族自治区青铜峡市。

原告：沙某2，女，汉族，职工，住宁夏回族自治区青铜峡市。

原告：沙某3，女，汉族，个体，住宁夏回族自治区青铜峡市。

原告：沙某4，女，汉族，个体，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。

上述原告共同委托诉讼代理人：祁冰，宁夏国信嘉华律师事务所律师。

被告：宁夏某医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。

法定代表人：金某某，该医院院长。

委托诉讼代理人：刘某某，宁夏某律师事务所律师。

原告张A、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4与被告宁夏某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，于2020年6月12日公开开庭进行了审理。原告张A、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4的委托诉讼代理人祁冰，被告宁夏某医院的委托诉讼代理人刘某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

张A、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿因医疗行为过错致沙某某死亡所造成的医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神抚慰金等各项经济损失共计176744.97元（医疗费13291.04元、护理费1749.6元、交通费1000元、住宿费400元、住院伙食补助费800元、鉴定费18000元、丧葬费40972.5元、死亡赔偿金223266.4元，按照责任比例49%计算为146744.97元；精神抚慰金30000元）；2.由被告承担本案产生的诉讼费用。事实和理由：沙某某系原告张A丈夫，沙某1、沙某2、沙某3、沙某4父亲。患者沙某某主因2周前饮食后出现腹胀，呈进行性加重，1周前患者全身出现皮肤黄染，就诊于当地医院行CT示：1.胰头占位性病变，考虑胰头癌可能性大；2.梗阻性胆管扩张；3.双肾囊肿，给予补液治疗。为求进一步诊疗，于2018年8月13日以“梗阻性黄疸”入住被告宁夏某医院肝胆外科。入院后经完善相关检查，腹部CT示：1.胰头占位性病变，考虑胰头癌可能性大；2.梗阻性胆管扩张；3.双肾囊肿。入院诊断：1.胰头癌？2.支气管哮喘。2018年8月19日在全麻下行“胰十二指肠切除术”，术中见肝十二指肠韧带淋巴结肿大肠系膜上静脉侧壁肿瘤侵犯，术中出血800ml。患者沙某某当天下午17:00开始出现血压降低90-100/40-50mmHg，术后患者沙某某腹腔持续引流血性液体，血压持续不稳定，腹部膨隆，腹压增高，复查血气乳酸10.40mml/L（8月20日05:46），8月20日上午9时二次手术行剖腹探查，术中见腹腔积血约2000ml，见结肠系膜根部及右肾前间隙创面渗血，给予缝合冲洗后引流置管，术中出血1000ml，输血1000ml，血浆1150ml。患者沙某某入院后，尽管给予异甘草酸镁注射液，改善肝脏功能，但对于梗阻性黄疸病人应给予充分的降黄治疗以降低手术死亡率，待身体各项指标评估符合手术要求再行手术，同时术前做好充足的准备。结合术前术后患者生命体征及术中术后出血等情况，被告在对患者沙某某治疗过程中的术中损伤是造成患者沙某某术后持续出血的重要原因，对患者术后应持续密切观察病情，在出血量持续增加后，生命体征出现异常的情况下，应及时纠正各项指标并行二次手术采取止血、输血灌注补液等对症治疗。由于术前没有纠正肝功能，术后在持续出血的情况下没有密切观察病情并果断采取措施，出血较多而血容量输入不足导致血色素及红细胞压积进行性降低，代谢性酸中毒不能纠正，引起肝昏迷及多脏器功能急性恶化，终因失血性休克引发多功能脏器衰竭而死亡。根据上述事实，原告方申请诉前司法鉴定，经北京华夏物证鉴定中心组织听证会，鉴定意见认定被告在为患者沙某某实施的诊疗行为存在医疗过错；过失诊疗行为与患者的死亡后果的发生具有因果关系；过错参与度为次要因素。综上所述，被告应对其过失诊疗行为承担侵权损害赔偿责任。据此，为维护原告合法权益，依据相关法律规定诉至贵院，请求依法支持原告的诉讼请求。

宁夏某医院辩称，北京华夏物证鉴定中心在本案鉴定过程中，违反鉴定的客观性原则，存在以死亡结果推断之前的诊疗行为存在过错的情形，并未就被告的过错违反哪些诊疗规范予以明确，也未提供相关评定的客观标准，导致该鉴定意见依据明显不足，被告申请对本案进行重新鉴定。医疗费用应当根据医疗机构出具的收费凭证，在结合病历和诊断证明的相关证据予以确定，范围应当限于以实际发生数额扣除医保统筹部分按过错比例计算。原告主张的精神损害抚慰金明显过高，请求法院予以降低调整。原告按49%的过错参与度主张的相关赔偿没有依据，被告认为最高以20%比例为宜。

根据本院确认的证据和当事人陈述，本院认定事实如下：沙某某于2018年8月13日就诊于被告处，主要诊断：1.胰头癌？2.支气管哮喘。入院后，被告为患者沙某某行腹部CT示：1.胰头占位性病变，考虑胰头癌可能性大；2.梗阻性胆管扩展；3.双肾囊肿。2018年8月19日，被告为患者沙某某在全麻下行“胰十二指肠切除术”，术中见肝十二指肠韧带淋巴结肿大，肠系膜上静脉侧壁肿瘤侵犯，术中出血约800ml，术后患者转入ICU加强治疗。2018年8月19日夜间至8月20日凌晨，患者沙某某出现血压不稳定，被告为其复查血气示患者严重代谢性酸中毒，腹部引流液为多量血性液体，腹部膨隆。2018年8月20日晨9时，被告为患者沙某某行剖腹探查术，腹腔积血清理止血治疗，术中出血约1000ml，复查血气示严重代谢性酸中毒。术后患者沙某某转入ICU加强治疗，转入时患者麻醉未醒,神志呈昏迷，光反应消失，凝血功能异常，处于持续抢救过程中，循环极度不稳定。被告考虑与胰十二指肠切除术后腹腔出血及肝功能异常有关，联系肝胆外科不予以手术处理，积极申请血制品补充，患者沙某某氧和逐渐恶化，考虑并发严重呼吸综合症。2018年8月21日凌晨4时37分，患者沙某某心率逐渐降低，查看双侧瞳孔无对光反应，被告立即予胸外心脏按压，持续予以抢救。被告向患者家属交代病情，家属主动要求出院。患者沙某某出院诊断：1.失血性休克；2.感染性休克3.腹腔感染，肺部感染；4.急性呼吸窘迫综合征急性肾损伤；5.急性肾损伤；6.胰头癌、胰十二指肠切除术后；7.腹腔出血；8.支气管哮喘；9.多器官功能障碍综合征（循环、肾脏、肝脏、代谢、凝血等）。患者沙某某于2018年8月21日在家中死亡。患者沙某某在被告处共住院8天，支付医疗费13291.04元。原告认为被告的诊疗行为存在过错，应承担赔偿责任，故诉至本院。

另查明，患者沙某某出生于1944年XX月XX日。原告张A系沙某某妻子，二人育有四子女，分别为本案原告。

本案在审理过程中，本院经原告申请在诉前依法委托北京华夏物证鉴定中心对宁夏某医院对沙某某生前实施的诊疗行为有无过错及诊疗行为与死亡后果是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构于2019年8月28日作出华夏物鉴中心[XXX]医鉴字第XXX号司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人沙某某入院前仅发病2周，主要表现为梗阻性黄疸、肝功能损害，一般状况尚好，无重要脏器功能不全。虽高龄、胰腺癌，如采取姑息或其他治疗而不行胰十二指肠切除手术治疗，一般情况下数天内尚无生命危险。而行胰十二指肠切除治疗，术后2天死亡。故分析宁夏某医院为被鉴定人沙某某生前实施的诊疗行为存在医疗过错，过失诊疗行为与其死亡后果的发生具有因果关系，过错参与度为次要因素。原告认为该司法鉴定意见真实客观的还原了患者在被告医院就诊的整个治疗过程，被告的诊疗行为通过鉴定中心对于治疗过程分析说明给予了评价。被告的手术治疗的适应症不充分，未进行充分的评估；存在术前告知不充分，以及术前准备不充分，对于术后的出血治疗不及时规范。综上，鉴定意见已经肯定了被告方在治疗过程中存在过错，原告认为被告的过错较大。被告对该鉴定意见提出异议：1.被告不认同鉴定意见书中“手术适应症不充分确定”的说法，患者沙某某术前胰腺CT提示胰头低密度占位，周围可见肿大淋巴结，病灶与血管境界清楚，胸片未见肺部的转移，术前检查提示患者沙某某心脏功能良好，既往虽有哮喘病史，但入院查体未见哮喘发作的情况，术前化验结果示患者沙某某凝血功能良好，术前梗阻性黄疸、肝功能异常系胰腺癌梗阻引起，如病因未解除，以上功能无法恢复正常，据以上，可见患者手术适应症明确，无手术禁忌症，可行十二指肠切除术；2.对于鉴定意见书中“术前告知不充分”的意见，被告认为其术前已经完全履行了告知义务，在2018年8月15日的病程记录中已有明确记录，将患者手术治疗的危险因素以及保守治疗的优缺点告知患者家属，并请患者家属商议，在2018年8月18日再次将患者病情、手术方案、手术风险等详细告知患者家属，家属要求手术治疗并签字，在数天的商议中，患者家属已对以上情况详细了解最后选择签字同意手术治疗，可见患者家属是完全了解病情及相关情况的；3.被告认为鉴定意见书中“术前准备不充分”的意见并不公允，患者沙某某入院后，被告即予保肝等治疗，并积极完成术前准备，患者黄疸，按照指南意见中术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及死亡率方面，其有效性及必要性存在争议，且患者无发热及胆道感染等表现，无需减黄，患者虽有哮喘病史，但术前并无持续状态或发作情况，无特殊治疗的必要；4.被告不认可鉴定意见书中“对术中失血、失血性休克诊疗欠及时规范”的说法，意见书中提到，术中失血800ml是造成患者休克的主要原因，被告认为胰十二指肠切除术切除范围较大，淋巴结清扫范围较大，800ml的出血在可预估的范围内，术中麻醉记录血压平稳，患者出现休克的所有程序及措施均在医疗常规中进行，被告所做的措施是积极的、及时的；5.被告不认同鉴定意见书中因果关系评定中“患者如采取姑息或其他治疗而不行胰十二指肠切除手术治疗，一般情况下数天内尚无生命危险”的说法，此说法完全违背了医疗活动的目的性及其特殊性，患者沙某某系肿瘤患者，且有明确的手术适应症，无手术禁忌，手术治疗是有效的治疗手段，且在此患者的治疗过程中，被告所有工作均按照医疗常规及程序进行，无违反医疗常规的行为，患者术后出现的并发症属于意外情况。北京华夏物证鉴定中心针对被告的异议予以回复如下：1.关于手术适应症的问题，审查术前讨论记录，患者沙某某手术前是否存在“病灶不可切除”的情形，病历中没有记载，审查送检病历等鉴定材料，患者沙某某既往有“哮喘史多年”，但具体患病时长、病情程度、诊疗情况，病历中未有记载，本次发病伴“胸闷、气短、乏力”，其病因术前未见诊断与鉴别诊断，是否存在胸腔淋巴结转移，术前未见分析，术前虽请呼吸科会诊，但会诊医师未见到病人，未实际实施会诊，无会诊结果，患者沙某某术前肺功能状态、是否耐受手术，病历中未有记载，术前腹部CT示脾肿大，患者沙某某是否存在脾功能亢进，术前未见分析诊断，术前肝功能检验提示明显肝细胞损伤，其损伤原因、是否适合手术，术前未见分析，术前未见进行胰腺癌分期，未见病灶与周围血管、器官剖析关系描述，病灶可切除性未见评估，故认定本案手术适应症不充分依据充分；2.鉴定人认定相关医师告知不充分，而非未告知，根据疑难病例讨论记录记载，本案术前进行了疑难病例讨论，说明本案属于疑难病例，但手术同意书为固定的格式条款，并未就本案具体病情有针对性的风险及程度，单独明示告知，风险告知流于形式，未能真正使患方认识到手术风险的巨大，对患方决策产生实质性的影响，故认定相关医师履行告知义务不完善充分理由充分；3.根据术前病历记载，患者沙某某术前存在肝功能损伤，术中术后极容易出血，术中记录出血800ml-1000ml，术中血压下降至80-90/50-60mmHg，达休克水平，根据上述情况分析认为术中失血较多，发生失血性休克，但血压下降原因系全麻因素还是失血性休克，病历中未见分析记录，未明确原因，亦未提出失血性休克诊断，直至次日第二次手术前方诊断失血性休克，术后约9小时余，出现严重的凝血功能障碍，参照相关临床诊疗指南及理论，北京华夏物证鉴定中心分析认定相关医师履行执业谨慎注意义务不充分，“术中失血、失血性休克诊疗欠及时、规范”依据充分。北京华夏物证鉴定中心认为出具的鉴定意见书是符合客观事实的，鉴定医方过错参与度为次要因素也是恰当的。本案鉴定程序合法，被告对该鉴定意见书不认可，但未提交证据反驳该鉴定意见书，本院对该鉴定意见书予以认定。原告因鉴定支付鉴定费用18000元，住宿费418元、交通费1093元。

本院认为，专门鉴定机构对医疗机构在诊疗过程中存在的过错鉴定，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有重要的证明作用。通过鉴定意见及审查病历材料可知，患者沙某某已年逾古稀，且存在肺脏疾病、肝脏损伤等，在全麻下手术切除治疗，风险极高，被告在对患者沙某某未进行高龄老年患者病情综合评估，未就各种治疗手段方案进行比较鉴别分析，在手术适应症不充分确定的情形下选择实施手术治疗方案不谨慎，术中失血、失血性休克诊疗欠及时、规范。被告对患者及其家属的术前告知不充分，影响了患者及家属行使知情同意权作出正当合理的判断。考虑到患者沙某某所患胰头癌恶性程度较高，结合被告在诊疗过程中存在的过错及患者自身病情发展现状，参照鉴定机构出具的鉴定意见，本院酌情认定被告的过错参与度为25%较宜。

关于原告主张的各项费用，患者沙某某因在被告处治疗支付医疗费13291.04元，本院予以确认；原告主张的护理费，原告未举证护理人员收入情况，结合本地区护工从事同等级别护理的劳务报酬按照120元/日计算，据此确认护理费为960元（120元/日×8日）；原告主张的住院伙食补助费800元，不违反法律规定，本院予以确认；患者沙某某死亡时73岁，本院确定其死亡赔偿金为223266.4元，符合法律规定，本院予以确认；原告主张的丧葬费40972.5元（81945元/年×6个月），不违反法律规定，本院予以确认；原告主张的鉴定费18000元及前往北京华夏物证鉴定中心支出的交通费1000元、住宿费400元，系因诉讼产生，且有发票原件为据，本院予以确认。根据被告医疗行为的过错参与度，其应当赔偿原告各项损失共计为74672.49元[（医疗费13291.04元+护理费960元+住院伙食补助费800元+死亡赔偿金223266.4元+丧葬费40972.5元+鉴定费18000元+交通费1000元+住宿费400元）×25%]。被告对患者沙某某的治疗确存在一定过错且致患者死亡，给原告造成了一定的精神痛苦，本院酌情支持原告精神损害抚慰金为5000元。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第二十七条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：

被告宁夏某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张A、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4各项损失共计74672.49元，精神损害抚慰金5000元。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费592元，由原告张A、沙某1、沙某2、沙某3、沙某4负担306元，由被告宁夏某医院负担286元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。

审判员 宋志军

二〇二〇年八月十七日

法官助理 马聪聪

书记员 顾秀英